5-09-16
Ulotka sporządzona przez Dr n. med. Magdalenę Marczyńską – Stolarek (Zakład Ortodoncji Warszawski Uniwersytet Medyczny) na potrzeby ACFF (Alliance for a Cavity-Free Future – Sojusz dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy).
Obecnie większość z nas pragnie mieć piękny uśmiech. Stał się on wizytówką naszego społeczeństwa. Między innymi z tego powodu, wielu pacjentów zgłaszających się do gabinetów stomatologicznych jest zainteresowanych leczeniem ortodontycznym.
11-05-16
Metoda, która stanowi alternatywę dla rekonstrukcji zębów z zastosowaniem klasycznych koron licowanych ceramiką.
dr Krzysztof Gronkiewicz
Współczesna stomatologia dzięki zaawansowanym technikom adhezyjnym oraz rozwojowi materiałów kompozytowych i ceramicznych umożliwia biomimetyczne połączenie pomiędzy naturalnymi tkankami zęba a substytutami mającymi zrekonstruować utracone struktury tkanek zęba. Biomimetyka pozwala na powiązanie dwóch fundamentalnych parametrów leczenia: zachowania maksymalnie dużej ilości tkanek oraz adhezji. Uzupełnienia ceramiczne cementowane adhezyjnie, do których zaliczają się również licówki, stanowią dobrze poznaną i udokumentowaną metodę leczenia, która nie tylko przywraca wytrzymałość i funkcję zębów, ale również umożliwia uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego. Jednym z ważniejszych zagadnień w stomatologii adhezyjnej jest zachowanie maksymalnie dużej powierzchni szkliwa nietkniętego procesem chorobowym, co zapewnia uzyskanie trwałego po- łączenia pomiędzy licówką a zębem. Wychodząc z założeń koncepcji biomimetycznych, zastosowanie minimalnie inwazyjnej techniki preparacji jest kluczowym czynnikiem uzyskania powodzenia leczenia.
Wskazania i przeciwwskazania Wskazaniami do stosowania licówek są:
► zniszczenia tkanek zęba na powierzchni wargowo-policzkowej,
► zmiana kształtu, barwy i ustawienia zębów w łuku zębowym, np. w przypadkach niedorozwoju szkliwa, dysplazji, przy przebarwieniach oraz odłamaniu lub pęknięciu brzegów siecznych korony,
► zmniejszenia lub zamknięcia diastemy między zębami siecznymi. Przeciwwskazania stanowią:
► znaczny stopień uszkodzenia koron z rozległymi wypełnieniami,
► zła higiena i demineralizacja zębiny dużego stopnia,
► zęby w zgryzie prostym i krzyżowym,
► pacjenci, u których stwierdzono występowanie parafunkcji.
Niektóre opracowania wskazują, że metodę tę z powodzeniem można zastosować również u osób ze starciem patologicznym spowodowanym bruksizmem. Jednak jako następowe leczenie w tych przypadkach zalecają stosowanie szyn okluzyjnych po zakończeniu rekonstrukcji z zastosowaniem licówek (ryc. 1a, 1b, 2).[1-3] Zastosowanie licówek ceramicznych stanowi alternatywę dla koron protetycznych ze względu na to, że klasyczne uzupełnienia protetyczne w postaci koron lanych licowanych ceramiką wymagają znacznego opracowania twardych tkanek zęba, tak aby uzyskać pożądany efekt funkcjonalno-estetyczny. Edelhoff i Sorensen wykazali, że podczas szlifowania pod tego typu korony konieczne jest zredukowanie 63-72 proc. zdrowych tkanek zęba.[4]
Wynika to z konieczności zastosowania stopnia i dlatego preparacja na powierzchni policzkowej
i stycznej powinna uwzględniać przygotowanie stopnia w okolicy przydziąsłowej o wymiarach 1,3 do 1,5 mm.[5,6] Zastosowanie nowych technologii, w tym również koron ceramicznych, spowodowało, że dla uzyskania pożądanego efektu estetycznego szlifowanie obwodowych ścian zęba nie musi wiązać się z preparacją w tak dużym wymiarze. Redukcja twardych tkanek podczas preparacji pod ceramiczne korony jest mniejsza o 11 proc. w porównaniu z koronami lanymi licowanymi ceramiką. Najlepszym jednak sposobem na rekonstrukcję utraconych tkanek i poprawę estetyki zniszczonych zębów jest stosowanie licówek ceramicznych. W cytowanych wcześniej badaniach Edelhoff i Sorensen wykazali, że podczas preparacji zęba pod licówkę utrata tkanek twardych wynosi 16-30 proc. w zależności od tego, czy w zakres preparacji włączony jest brzeg sieczny zębów, czy też nie.[4]
Skuteczność licówek ceramicznych Skuteczność kliniczna stosowania licówek jest potwierdzona licznymi badaniami. Dziesięcioletnia ocena 191 licówek porcelanowych wykazała skuteczność tej metody na poziomie 91 proc. Inne badania opublikowane w 1993 roku oceniające 315 licówek porcelanowych zastosowanych u 96 pacjentów po pięcioletnim okresie obserwacji wykazały tylko 11 proc. niepowodzeń w przypadku stosowania licówek.[7,8] Ocena retrospektywnie 15 publikacji, w których łącznie poddano analizie 2000 licówek, w trzyletnim okresie obserwacji wykazała wskaźnik powodzenia na poziomie 92 proc.[9] Z kolei dziesięcioletnia ocena kliniczna licówek ceramicznych wykazała, że po pięciu latach dochodzi do zmniejszenia powodzenia leczenia z 92 do 64 proc.[10] Niepowodzenia wynikały głównie z przyczyn mechanicznych oraz braku adaptacji brzeżnej. Autorzy dopatrują się przyczyny tak niskiego wskaźnika w sposobie preparacji, który wykonywano w obrębie istniejących wypełnień kompozytowych, gdzie dochodziło później do powstawania próchnicy wtórnej. Korzystnym natomiast zjawiskiem zauważonym podczas oceny był fakt, że żadna licówka nie uległa odcementowaniu. Ocena 2562 licówek zastosowanych u 1177 osób wykazała, że powikłania częściej występują w przypadku zastosowania ich u mężczyzn, szczególnie w wieku powyżej 60 lat.[11] Layton
i Walton po analizie 304 licówek w okresie pięciu-sześciu lat stwierdzili w 96 proc. pozytywny wynik leczenia, po 10 latach w 93 proc., po 13 w 91 proc., a po 16 w 73 proc.[12] Rodzaje preparacji Rozróżniamy cztery następujące rodzaje preparacji zębów pod licówki ceramiczne:
► preparacja w formie okna (wy- łącznie na powierzchni wargowej),
► preparacja z zakończeniem na brzegu siecznym jak ostrze noża,
► preparacja ze stopniem prostym na brzegu siecznym,
► preparacja z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną w formie stopnia rozwartego (ryc. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e). W przypadku zębów górnych szlifowanie powinno odbywać się z zastosowaniem stopnia rozwartego na powierzchni podniebiennej, gdyż wiąże się to z lepszym osadzeniem licówki oraz korzystniejszym jej utrzymaniem retencyjnym wspomagającym adhezję. Dopuszczalna jest również preparacja w postaci stopnia prostego na brzegu siecznym ze względu na sposób rozłożenia sił wyzwalanych podczas okluzji. Zastosowanie stopnia prostego daje również wiele korzyści, takich jak prostszy sposób preparacji i związana z tym łatwiejsza obróbka laboratoryjna licówki, ze względu na dokładniejsze odwzorowanie podniebiennej granicy szlifowania w porównaniu ze stopniem rozwartym. Taki sposób preparacji daje jednokierunkowy tor ich wprowadzania na ząb, przez co łatwiejsze są etapy kontroli i osadzenia licówek.
Grubość szkliwa na powierzchni wargowej zębów siecznych szczęki u osób w wieku 35-70 lat wynosi średnio 0,28, 0,50 i 0,73 mm, odpowiednio 1,0, 3,0 i 5,0 mm od połączenia szkliwno-cementowego.[13] Podobnie w badaniach Atsu i wsp. zmierzona grubość szkliwa u osób w wieku 30 do 69 lat wynosi średnio 0,31, 0,54 i 0,75 mm, odpowiednio 1,0, 3,0 i 5,0 mm od połączenia szkliwno-cementowego.[14] Preparacja zatem w granicach 0,5 mm może doprowadzić do odsłonięcia zębiny w części przyszyjkowej, dlatego grubość licówki nie powinna przekraczać 0,3 mm w tej okolicy. Sugerowana jednak minimalna grubość preparacji to 0,5 mm.[15-17] Inne badania wykazały, że grubość szkliwa w 1/3 przydziąsłowej wynosi 0,3-0,5 mm, w 1/3 środkowej 0,6-1,0 mm i w 1/3 siecznej 1,0-2,1 mm. Autorzy, aby uniknąć przekonturowania licówek, zalecają całkowite usunięcie szkliwa w 1/3 przydziąsłowej.[17] Szlifowanie według opisanej zasady odbywa się tylko w obrębie szkliwa w zakresie 0,3 do 0,7 mm, średnio 0,5 mm, co wpływa na siłę adhezji (większą do szkliwa niż do zębiny), zmniejszenie nadwrażliwości pozabiegowej i brak powikłań ze strony miazgi (ryc. 4 i 5). Zbadano, że adhezja cementów jest większa do szkliwa niż do zębiny, a pozostawienie nawet cienkiej warstwy szkliwa zapewnia trwałe połączenie z systemami adhezyjnymi.[18,19] Większe ryzyko odcementowania licówki występuje w przypadku, gdy jest ona częściowo zacementowana do zębiny, a nie do szkliwa. Dlatego w przygotowaniu zęba należy unikać sytuacji, gdy chcąc uzyskać grubszą licówkę, znosimy całkowicie szkliwo. Co mówią badania Sposób preparacji jest przedmiotem wielu dyskusji i zdania autorów co do skuteczności zastosowania poszczególnych wariantów są podzielone. Weinberg sugeruje redukcję brzegu siecznego w zakresie 1 mm z zaokrągleniem kątów dla poprawy przezierności licówek.[20] Sheets i Taniguchi rekomendują preparację ze stopniem rozwartym, aby zapewnić odpowiednią ilość miejsca dla właściwej grubości ceramiki, zaokrąglenie brzegu siecznego i duży stopień rozwarty na powierzchni językowej.[21] Inne badania wskazują, że preparacja z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną daje odpowiednią wytrzymałość i zapewnia stabilne położenie licówki podczas cementowania.[16] Powszechnie uważa się, że stopień podniebienny jest konieczny, aby zapewnić dobrą wytrzymałość licówki.[21] Kontrowersyjne natomiast jest, czy taki sposób preparacji ma wpływ na skuteczność tej metody leczenia. Castelnuovo i wsp. w badaniach eksperymentalnych wykazali, że najskuteczniejszym sposobem preparacji jest uzyskanie prostego stopnia na brzegu siecznym z zakończeniem jak ostrze noża i grubością ceramiki w zakresie brzegu siecznego 2 mm.[22] Natomiast podniebienny stopień rozwarty w żaden sposób nie poprawiał wytrzymałości licówki. Do innych wniosków doszli autorzy Highton i wsp., którzy wykazali, że koncentracja naprężeń w licówkach ceramicznych może być zmniejszona poprzez wytworzenie stopnia rozwartego na powierzchni podniebiennej i przez to dochodzi do rozłożenia obciążenia na większą powierzchnię.[23] Porównywali to jednak tylko z preparacją typu okno. Zwolennikiem koncepcji preparacji z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną jest również Friedman, który uważa, że zwiększa to adhezję i retencję licówki,[24] oraz Seymour i wsp., którzy podkreślają, że w przypadku zachodzenia siecznego lepiej tolerowane są obciążenia okluzyjne.[25] Zwolennicy zachodzenia licówki na powierzchnię podniebienną podkreślają również, że zapewnia to odpowiednią grubość ceramiki, poprawia przezierność licówki i ułatwia jej osadzenie. Odmiennego zdania są Clyde i Gilmour, którzy twierdzą, że preparacja typu okno ograniczona tylko do powierzchni wargowej szkliwa jest szczególnie odporna na obciążenia osiowe.[15] Tak- że Hui i wsp.[26] w swoich badaniach wykazali, że preparacja typu okno daje podobną wytrzymałość jak naturalny, niezniszczony ząb.
Siły zgryzowe w odcinku przednim wynoszą 100-200 N,[27] dlatego preparacje ze stopniem prostym, typu okno czy z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną i stopniem rozwartym, są w takim przypadku uzasadnione. W przypadkach konieczności odtworzenia prowadzenia siecznego w zakresie zębów górnych korzystniejsza jest preparacja z zachodzeniem siecznym, natomiast opracowanie zębów siecznych dolnych ze stopniem prostym jest wskazane, ponieważ w większości przypadków są one zużyte i ogranicza się tylko do jego wyrównania.
Podsumowując, licówki ceramiczne stanowią alternatywę dla rekonstrukcji zębów z zastosowaniem klasycznych koron licowanych ceramiką. Stosowanie tej metody spełnia współczesne kanony leczenia stomatologii minimalnie inwazyjnej, dając przy tym bardzo duży odsetek powodzenia, co potwierdzają badania wielu autorów (ryc. 6a, 6b, 7, 8).
■ Zdjęcia: dr. Krzysztofa Gronkiewicza i prof. Jolanty Pytko-Polończyk – archiwum prywatne (2), przypadków – Zakład Protetyki Stomatologicznej IS UJCM (14)
Piśmiennictwo
13-04-16
Jednym z podstawowych czynników wpływających na zaburzenia harmonii w zakresie środkowego i dolnego piętra twarzy jest utrata podparcia tkanek miękkich, w wyniku utraty naturalnego uzębienia i procesów zanikowych tkanki kostnej.
