• 11-05-16

    „Zasady preparacji pod licówki ceramiczne” dr. Krzysztof Gronkiewicz, prof. Jolanta Pytko-Polończyk

    6

    Metoda, która stanowi alternatywę dla rekonstrukcji zębów z zastosowaniem klasycznych koron licowanych ceramiką.

    Klinika dr. Majewskiego-4687_Perfect365

    dr Krzysztof Gronkiewicz

    1

    Współczesna stomatologia dzięki zaawansowanym technikom adhezyjnym oraz rozwojowi materiałów kompozytowych i ceramicznych umożliwia biomimetyczne połączenie pomiędzy naturalnymi tkankami zęba a substytutami mającymi zrekonstruować utracone struktury tkanek zęba. Biomimetyka pozwala na powiązanie dwóch fundamentalnych parametrów leczenia: zachowania maksymalnie dużej ilości tkanek oraz adhezji. Uzupełnienia ceramiczne cementowane adhezyjnie, do których zaliczają się również licówki, stanowią dobrze poznaną i udokumentowaną metodę leczenia, która nie tylko przywraca wytrzymałość i funkcję zębów, ale również umożliwia uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego. Jednym z ważniejszych zagadnień w stomatologii adhezyjnej jest zachowanie maksymalnie dużej powierzchni szkliwa nietkniętego procesem chorobowym, co zapewnia uzyskanie trwałego po- łączenia pomiędzy licówką a zębem. Wychodząc z założeń koncepcji biomimetycznych, zastosowanie minimalnie inwazyjnej techniki preparacji jest kluczowym czynnikiem uzyskania powodzenia leczenia.

     

    Wskazania i przeciwwskazania Wskazaniami do stosowania licówek są:

    ► zniszczenia tkanek zęba na powierzchni wargowo-policzkowej,

    ► zmiana kształtu, barwy i ustawienia zębów w łuku zębowym, np. w przypadkach niedorozwoju szkliwa, dysplazji, przy przebarwieniach oraz odłamaniu lub pęknięciu brzegów siecznych korony,

    ► zmniejszenia lub zamknięcia diastemy między zębami siecznymi. Przeciwwskazania stanowią:

    ► znaczny stopień uszkodzenia koron z rozległymi wypełnieniami,

    ► zła higiena i demineralizacja zębiny dużego stopnia,

    ► zęby w zgryzie prostym i krzyżowym,

    ► pacjenci, u których stwierdzono występowanie parafunkcji.

    2

    Niektóre opracowania wskazują, że metodę tę z powodzeniem można zastosować również u osób ze starciem patologicznym spowodowanym bruksizmem. Jednak jako następowe leczenie w tych przypadkach zalecają stosowanie szyn okluzyjnych po zakończeniu rekonstrukcji z zastosowaniem licówek (ryc. 1a, 1b, 2).[1-3] Zastosowanie licówek ceramicznych stanowi alternatywę dla koron protetycznych ze względu na to, że klasyczne uzupełnienia protetyczne w postaci koron lanych licowanych ceramiką wymagają znacznego opracowania twardych tkanek zęba, tak aby uzyskać pożądany efekt funkcjonalno-estetyczny. Edelhoff i Sorensen wykazali, że podczas szlifowania pod tego typu korony konieczne jest zredukowanie 63-72 proc. zdrowych tkanek zęba.[4]

    3

    Wynika to z konieczności zastosowania stopnia i dlatego preparacja na powierzchni policzkowej
    i stycznej powinna uwzględniać przygotowanie stopnia w okolicy przydziąsłowej o wymiarach 1,3 do 1,5 mm.[5,6] Zastosowanie nowych technologii, w tym również koron ceramicznych, spowodowało, że dla uzyskania pożądanego efektu estetycznego szlifowanie obwodowych ścian zęba nie musi wiązać się z preparacją w tak dużym wymiarze. Redukcja twardych tkanek podczas preparacji pod ceramiczne korony jest mniejsza o 11 proc. w porównaniu z koronami lanymi licowanymi ceramiką. Najlepszym jednak sposobem na rekonstrukcję utraconych tkanek i poprawę estetyki zniszczonych zębów jest stosowanie licówek ceramicznych. W cytowanych wcześniej badaniach Edelhoff i Sorensen wykazali, że podczas preparacji zęba pod licówkę utrata tkanek twardych wynosi 16-30 proc. w zależności od tego, czy w zakres preparacji włączony jest brzeg sieczny zębów, czy też nie.[4]

    Skuteczność licówek ceramicznych Skuteczność kliniczna stosowania licówek jest potwierdzona licznymi badaniami. Dziesięcioletnia ocena 191 licówek porcelanowych wykazała skuteczność tej metody na poziomie 91 proc. Inne badania opublikowane w 1993 roku oceniające 315 licówek porcelanowych zastosowanych u 96 pacjentów po pięcioletnim okresie obserwacji wykazały tylko 11 proc. niepowodzeń w przypadku stosowania licówek.[7,8] Ocena retrospektywnie 15 publikacji, w których łącznie poddano analizie 2000 licówek, w trzyletnim okresie obserwacji wykazała wskaźnik powodzenia na poziomie 92 proc.[9] Z kolei dziesięcioletnia ocena kliniczna licówek ceramicznych wykazała, że po pięciu latach dochodzi do zmniejszenia powodzenia leczenia z 92 do 64 proc.[10] Niepowodzenia wynikały głównie z przyczyn mechanicznych oraz braku adaptacji brzeżnej. Autorzy dopatrują się przyczyny tak niskiego wskaźnika w sposobie preparacji, który wykonywano w obrębie istniejących wypełnień kompozytowych, gdzie dochodziło później do powstawania próchnicy wtórnej. Korzystnym natomiast zjawiskiem zauważonym podczas oceny był fakt, że żadna licówka nie uległa odcementowaniu. Ocena 2562 licówek zastosowanych u 1177 osób wykazała, że powikłania częściej występują w przypadku zastosowania ich u mężczyzn, szczególnie w wieku powyżej 60 lat.[11] Layton
    i Walton po analizie 304 licówek w okresie pięciu-sześciu lat stwierdzili w 96 proc. pozytywny wynik leczenia, po 10 latach w 93 proc., po 13 w 91 proc., a po 16 w 73 proc.[12] Rodzaje preparacji Rozróżniamy cztery następujące rodzaje preparacji zębów pod licówki ceramiczne:

    ► preparacja w formie okna (wy- łącznie na powierzchni wargowej),

    ► preparacja z zakończeniem na brzegu siecznym jak ostrze noża,

    ► preparacja ze stopniem prostym na brzegu siecznym,

    ► preparacja z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną w formie stopnia rozwartego (ryc. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e). W przypadku zębów górnych szlifowanie powinno odbywać się z zastosowaniem stopnia rozwartego na powierzchni podniebiennej, gdyż wiąże się to z lepszym osadzeniem licówki oraz korzystniejszym jej utrzymaniem retencyjnym wspomagającym adhezję. Dopuszczalna jest również preparacja w postaci stopnia prostego na brzegu siecznym ze względu na sposób rozłożenia sił wyzwalanych podczas okluzji. Zastosowanie stopnia prostego daje również wiele korzyści, takich jak prostszy sposób preparacji i związana z tym łatwiejsza obróbka laboratoryjna licówki, ze względu na dokładniejsze odwzorowanie podniebiennej granicy szlifowania w porównaniu ze stopniem rozwartym. Taki sposób preparacji daje jednokierunkowy tor ich wprowadzania na ząb, przez co łatwiejsze są etapy kontroli i osadzenia licówek.

    4

    Grubość szkliwa na powierzchni wargowej zębów siecznych szczęki u osób w wieku 35-70 lat wynosi średnio 0,28, 0,50 i 0,73 mm, odpowiednio 1,0, 3,0 i 5,0 mm od połączenia szkliwno-cementowego.[13] Podobnie w badaniach Atsu i wsp. zmierzona grubość szkliwa u osób w wieku 30 do 69 lat wynosi średnio 0,31, 0,54 i 0,75 mm, odpowiednio 1,0, 3,0 i 5,0 mm od połączenia szkliwno-cementowego.[14] Preparacja zatem w granicach 0,5 mm może doprowadzić do odsłonięcia zębiny w części przyszyjkowej, dlatego grubość licówki nie powinna przekraczać 0,3 mm w tej okolicy. Sugerowana jednak minimalna grubość preparacji to 0,5 mm.[15-17] Inne badania wykazały, że grubość szkliwa w 1/3 przydziąsłowej wynosi 0,3-0,5 mm, w 1/3 środkowej 0,6-1,0 mm i w 1/3 siecznej 1,0-2,1 mm. Autorzy, aby uniknąć przekonturowania licówek, zalecają całkowite usunięcie szkliwa w 1/3 przydziąsłowej.[17] Szlifowanie według opisanej zasady odbywa się tylko w obrębie szkliwa w zakresie 0,3 do 0,7 mm, średnio 0,5 mm, co wpływa na siłę adhezji (większą do szkliwa niż do zębiny), zmniejszenie nadwrażliwości pozabiegowej i brak powikłań ze strony miazgi (ryc. 4 i 5). Zbadano, że adhezja cementów jest większa do szkliwa niż do zębiny, a pozostawienie nawet cienkiej warstwy szkliwa zapewnia trwałe połączenie z systemami adhezyjnymi.[18,19] Większe ryzyko odcementowania licówki występuje w przypadku, gdy jest ona częściowo zacementowana do zębiny, a nie do szkliwa. Dlatego w przygotowaniu zęba należy unikać sytuacji, gdy chcąc uzyskać grubszą licówkę, znosimy całkowicie szkliwo. Co mówią badania Sposób preparacji jest przedmiotem wielu dyskusji i zdania autorów co do skuteczności zastosowania poszczególnych wariantów są podzielone. Weinberg sugeruje redukcję brzegu siecznego w zakresie 1 mm z zaokrągleniem kątów dla poprawy przezierności licówek.[20] Sheets i Taniguchi rekomendują preparację ze stopniem rozwartym, aby zapewnić odpowiednią ilość miejsca dla właściwej grubości ceramiki, zaokrąglenie brzegu siecznego i duży stopień rozwarty na powierzchni językowej.[21] Inne badania wskazują, że preparacja z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną daje odpowiednią wytrzymałość i zapewnia stabilne położenie licówki podczas cementowania.[16] Powszechnie uważa się, że stopień podniebienny jest konieczny, aby zapewnić dobrą wytrzymałość licówki.[21] Kontrowersyjne natomiast jest, czy taki sposób preparacji ma wpływ na skuteczność tej metody leczenia. Castelnuovo i wsp. w badaniach eksperymentalnych wykazali, że najskuteczniejszym sposobem preparacji jest uzyskanie prostego stopnia na brzegu siecznym z zakończeniem jak ostrze noża i grubością ceramiki w zakresie brzegu siecznego 2 mm.[22] Natomiast podniebienny stopień rozwarty w żaden sposób nie poprawiał wytrzymałości licówki. Do innych wniosków doszli autorzy Highton i wsp., którzy wykazali, że koncentracja naprężeń w licówkach ceramicznych może być zmniejszona poprzez wytworzenie stopnia rozwartego na powierzchni podniebiennej i przez to dochodzi do rozłożenia obciążenia na większą powierzchnię.[23] Porównywali to jednak tylko z preparacją typu okno. Zwolennikiem koncepcji preparacji z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną jest również Friedman, który uważa, że zwiększa to adhezję i retencję licówki,[24] oraz Seymour i wsp., którzy podkreślają, że w przypadku zachodzenia siecznego lepiej tolerowane są obciążenia okluzyjne.[25] Zwolennicy zachodzenia licówki na powierzchnię podniebienną podkreślają również, że zapewnia to odpowiednią grubość ceramiki, poprawia przezierność licówki i ułatwia jej osadzenie. Odmiennego zdania są Clyde i Gilmour, którzy twierdzą, że preparacja typu okno ograniczona tylko do powierzchni wargowej szkliwa jest szczególnie odporna na obciążenia osiowe.[15] Tak- że Hui i wsp.[26] w swoich badaniach wykazali, że preparacja typu okno daje podobną wytrzymałość jak naturalny, niezniszczony ząb.

    5

    Siły zgryzowe w odcinku przednim wynoszą 100-200 N,[27] dlatego preparacje ze stopniem prostym, typu okno czy z zachodzeniem na powierzchnię podniebienną i stopniem rozwartym, są w takim przypadku uzasadnione. W przypadkach konieczności odtworzenia prowadzenia siecznego w zakresie zębów górnych korzystniejsza jest preparacja z zachodzeniem siecznym, natomiast opracowanie zębów siecznych dolnych ze stopniem prostym jest wskazane, ponieważ w większości przypadków są one zużyte i ogranicza się tylko do jego wyrównania.

    6

    Podsumowując, licówki ceramiczne stanowią alternatywę dla rekonstrukcji zębów z zastosowaniem klasycznych koron licowanych ceramiką. Stosowanie tej metody spełnia współczesne kanony leczenia stomatologii minimalnie inwazyjnej, dając przy tym bardzo duży odsetek powodzenia, co potwierdzają badania wielu autorów (ryc. 6a, 6b, 7, 8).

    ■ Zdjęcia: dr. Krzysztofa Gronkiewicza i prof. Jolanty Pytko-Polończyk – archiwum prywatne (2), przypadków – Zakład Protetyki Stomatologicznej IS UJCM (14)

     

    Piśmiennictwo

    1. Chen YW, Raigrodski AJ. A conservative approach for treating young adult patients with porcelain laminate veneers. J Esthet Restor Dent 2008;20(4):223-36 2. Bernardo JK, Maia EA, Cardoso AC, de Araujo Junior EM, Monteiro Junior S. Diagnosis and management of maxillary incisors affected by incisal wear: an interdisciplinary case report. J Esthet Restor Dent 2002;14(6):331-9 3. McIntyre F. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth. A conservative multidisciplinary approach. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1279-83 4. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent 2002;87(5):503-9 5. McLean JW. The science and art of dental ceramics. Oper Dent 1991;16(4):149-56 6. Bonfante G, Kaizer OB, Pegoraro LF, do Valle AL. Fracture strength of teeth with flared root canals restored with glass fibre posts. International dental journal 2007;57:153-60 7. Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II – Clinical results. Int J Prosthodont 2000;13(1):9-18 8. Dunne SM, Millar BJ. A longitudinal study of the clinical performance of porcelain veneers. Br Dent J 1993;175(9):317-21 9. Kreulen CM, Creugers NH, Meijering AC. Meta-analysis of anterior veneer restorations in clinical studies. J Dent 1998;26(4):345-53 10. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent 2004;6(1):65-76 11. Burke FJ, Lucarotti PS. Ten-year outcome of porcelain laminate veneers placed within the general dental services in England and Wales. J Dent 2009;37(1):31-8 12. Layton D, Walton T. An up to 16-year prospective study of 304 porcelain veneers. Int J Prosthodont 2007;20(4):389-96 13. Kedici PS, Atsu S, Gokdemir K, Sarikaya Y, Gurbuz F. Micrometric measurements by scanning electron microscope (SEM) for dental age estimation in adults. J Forensic Odontostomatol 2000;18(2):22-6 14. Atsu SS, Aka PS, Kucukesmen HC, Kilicarslan MA, Atakan C. Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy: implications for porcelain laminate veneers. J Prosthet Dent 2005;94(4):336-41 15. Clyde JS, Gilmour A. Porcelain veneers: a preliminary review. Br Dent J 1988;164(1):9-14 16. Calamia JR. The etched porcelain veneer technique. N Y State Dent J 1988;54(7):48-50 17. Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Measurement of enamel thickness in relation to reduction for etched laminate veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(5):407-13 18. Christensen GJ. Has tooth structure been replaced? J Am Dent Assoc 2002;133(1):103-5 19. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent 2000;28(3):163-77 20. Weinberg LA. Tooth preparation for porcelain laminates. NY State Dent. J., 1989;55:25-8 21. Sheets CG, Taniguchi T. Advantages and limitations in the use of porcelain veneer restorations. J Prosthet Dent 1990;64(4):406-11 22. Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000;83(2):171-80 23. Highton R, Caputo AA, Matyas J. A photoelastic study of stresses on porcelain laminate preparations. J Prosthet Dent 1987;58(2):157-61 24. Friedman M. Multiple potential of etched porcelain laminate veneers. J Am Dent Assoc 1987;Spec No,83E-7E 25. Seymour KG, Cherukara GP, Samarawickrama DY. Stresses within porcelain veneers and the composite lute using different preparation designs. J Prosthodont 2001;10(1):16-21 26. Hui KK, Williams B, Davis EH, Holt RD. A comparative assessment of the strengths of porcelain veneers for incisor teeth dependent on their design characteristics. Br Dent J 1991;171(2):51-5 27. Carlsson GE. Bite force and chewing efficiency. Front Oral Physiol 1974;1(0):265-92

     

  • 13-04-16

    Wpływ utraty uzębienia na zanik tkanki kostnej i konsekwencje dla wyglądu zewnętrznego twarzy.

    Closeup portrait of a happy mature man on white background

    Jednym z podstawowych czynników wpływających na zaburzenia harmonii w zakresie środkowego i dolnego piętra twarzy jest utrata podparcia tkanek miękkich, w wyniku utraty naturalnego uzębienia i procesów zanikowych tkanki kostnej.

  • 24-03-16

    Licówka czy korona? – cz.2.

    Licówka czy korona

     

    Pacjenci niejednokrotnie swoją wiedzę budują w oparciu o informacje pochodzące z Internetu. Nie zaprzeczamy, można w Internecie znaleźć informacje wartościowe merytorycznie; sporo też artykułów wątpliwej treści. Jeszcze gorzej, gdy własne potrzeby określamy, bazując na opiniach ludzi piszących na forach internetowych. Nic nie zastąpi konsultacji lekarskiej. To stomatolog indywidualizuje plan leczenia, dostosowuje tryb pracy tak, by był spójny nie tylko z oczekiwaniami, ale też możliwościami
    i warunkami u konkretnego pacjenta. Tak licówki, jak i korony to efektywne rozwiązania, ale nie dla każdego.

    Poniżej przedstawiamy kontynuację odpowiedzi udzielonych przez dr Bogusławę Jarosz na najczęściej zadawane pytania.